Dlaczego przychodnie nie wiedzą, że płacimy składki?

Jedną z przyczyn tegorocznych problemów z receptami na refundowane leki jest brak systemu, który odpowiedziałby na pozornie proste pytanie: czy obywatel Jan Kowalski ma opłaconą na dziś składkę zdrowotną, czy nie? Odpowiedzialność jest teraz przerzucona na pacjenta, który musi za każdym razem się legitymować. Czy nie dałoby się coś z tym zrobić?

Nie jestem pracownikiem ZUS-u  ani innej instytucji publicznej. Ne pracuję dla nich jako dostawca oprogramowania czy usług, nie mam więc żadnych informacji „z wewnątrz”, jak to wygląda i mogę coś pomieszać. Ale bazując na ogólnodostępnej wiedzy, udało mi się uzyskać pewien uproszczony obraz tego, co dzieje się z informacją o naszym ubezpieczeniu. Pomyślałem, że taka ilustracja mogłaby kogoś zainteresować.

Pierwszym z kilku etapów, przez który wędruje nasza składka zdrowotna, jest Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Trzeba pamiętać, że przyjmuje on dane o ubezpieczeniu zdrowotnym z wielu różnych źródeł. Każda z poniższych grup ma ubezpieczenie na innej podstawie:

• Osoby czynne zawodowo, płacący składki osobiście/przez pracodawcę
• Członkowie rodzin płacący składkę (informację/składkę zgłasza pracodawca)
• Bezrobotni (informację zgłasza odpowiedni PUP)
• Studenci (zgłasza uczelnia)
• Emeryci i osoby na zasiłkach (macierzyński, wychowawczy, chorobowy) (ZUS przekazuje sam sobie)
• Rolnicy (informacja od KRUS)
• Inni, o których zapomniałem, pełna lista znajduje się tutaj

Wobec takiej różnorodności danych już na pierwszym etapie możemy spodziewać się błędów, przekłamań i opóźnień. A to dopiero początek drogi! Po przetworzeniu wszystkich danych, zaksięgowaniu składek system komunikuje się z obsługiwanym przez NFZ. Obecnie odbywa się to raz w miesiącu. Po przekazaniu tych danych są one synchronizowane z Centralnym Wykazem Ubezpieczonych.  Do tego wykazu odwołują się placówki zdrowotne, żeby zweryfikować, czy nie oszukujemy ich korzystając ze świadczeń.

Niestety, system nie działa bez zarzutu, a dwie główne instytucje przerzucają się nawzajem odpowiedzialnością (porównaj wypowiedzi z NFZ (akapit trzeci od dołu) oraz ZUS). Zapowiadane w tym roku udostępnienie CWU bezpośrednio dla ZOZ-ów i lekarzy zrodzi kolejne problemy. Obiecany przez ministra Boniego termin 1 lipca 2012 jest już w tym momencie nierealny, ponieważ żeby doszedł do skutki, potrzeba przedsięwziąć  następujące czynności:

• Nowelizacja ustawy dotyczącej NFZ (za konieczność tego nieszczęsnego legitymowania się odpowiada art. 50 tej ustawy, ciekawe, czy zostanie zmieniony?)
• Przygotowanie wykazu do korzystania z niego dużo większej ilości użytkowników, niż do tej pory, przypuszczalnie nie da się bez stworzenia od zera nowego systemu
• Stworzenie portalu internetowego gotowego na obsługę 120 tysięcy użytkowników (tyle w Polsce jest lekarzy)
• Modernizacja infrastruktury technicznej na potrzeby administracji ZOZ i lekarzy – w każdej z pięciu tysięcy placówek ZOZ trzeba sprawdzić, czy potrzebne jest kupno nowych komputerów, modernizacja sieci, trzeba zainstalować docelowy system i przeprowadzić szkolenia. Jeśli nowy komputer będzie musiał mieć każdy lekarz, koszty szkolenia i supportu technicznego dla ponad stu tysięcy ludzi są naprawdę wysokie
• Być może trzeba będzie zweryfikować jakość i terminowość przetwarzania danych w obecnych systemach.  Podejrzewam, że część błędnych danych ubezpieczonych nie wychodzi na jaw, ponieważ szpitale nie weryfikują ubezpieczenia podczas każdej wizyty (wierzą na słowo, że nasz dokument ubezpieczenia mówi prawdę). Uszczelnienie i usprawnienie systemu i naprawa błędów zajmie trochę czasu

 

A przede wszystkim, na wszystkie te czynności trzeba rozpisać przetarg!  Rozpisanie przetargu zaczyna się od sporządzania SIWZ, którego z kolei nie można zacząć bez podstawy prawnej, której jeszcze nie ma. Przeprowadzenie i rozstrzygnięcie przetargu to w skrajnie optymistycznym 6 miesięcy, zatem jeśli przetarg zostanie rozstrzygnięty 1 lipca, to będzie to sukces i udane przedsięwzięcie. A to jest data, według której, zdaniem ministra, system już powinien działać!

Według mnie, konieczność okazywania dowodu ubezpieczenia nie zniknie niestety tak łatwo. A jeśli nawet, to być może jeszcze za nim zatęsknimy, kiedy całość informacji o sobie przekażemy do obiegu elektronicznego, a system komputerowy, jak w „Misiu” odpowie „A my nie mamy pańskiej składki i co nam Pan zrobi?”